19 Gen 2013

Obesità  in pediatria e disuguaglianze di salute

Ora che l’aumento del tasso di persone in sovrappeso od obese (il 35 % dei bambini italiani e il 42% degli adulti) ci sta portando verso scenari che assomigliano in modo preoccupante a quelli americani di pochi anni fa, è purtroppo istruttivo leggere l’editoriale recentemente pubblicato da una pediatra di Boston sul New England Journal of Medicine. Ne traduciamo ampi stralci.

Qualche mese fa ho segnalato, con riluttanza, ai servizi sociali il caso di due sorelline di 10 e 13 anni con grave obesità , diabete, ipertensione, dislipidemia, alterazioni epatiche, grave apnea notturna e disagio psicosociale unito a gravi assenze scolastiche. Recentemente le ragazze non si sono presentate a importanti controlli sanitari e nonostante ripetuti tentativi non è stato possibile contattare la famiglia. Come pediatra ho più volte proposto un supporto infermieristico in regime di assistenza domiciliare, che la madre ha sempre rifiutato affermando di non volere estranei a casa propria. Come èquipe medica sentivamo il crescente obbligo morale e professionale di interrompere questa spirale negativa per la salute delle ragazze ed abbiamo quindi deciso di inviare la segnalazione nel timore di una progressione della situazione clinica che potesse mettere in pericolo la loro stessa sopravvivenza o portare a danni d’organo irreversibili.

Con il progredire dell’epidemia di obesità , casi di obesità  in grado di mettere in pericolo la sopravvivenza stessa dei bambini diventeranno sempre più frequanti. I servizi, però, hanno in pratica solo possibilità  limitate di modificare l’ambiente che modella il comportamento nelle famiglie povere, soprattutto quando il problema è l’obesità  grave. Le disuguaglianze cui esse sono sottoposte perpetuano meccanismi ciclici di povertà  e malattia che passano da una generazione all’altra mettendo duramente alla prova il sistema sanitario e sociale.

L’obesità  dipende da una serie di fattori comportamentali, genetici, ambientali e i bambini con casi così gravi non rappresentano che la punta di un iceberg; essi provengono invariabilmente da famiglie con tessuto sociale impoverito e vite caotiche in cui i bisogni di base non vengono soddisfatti. Lucy and Jackie vivono in una casa in affitto, degradata e superaffollata, in un quartiere ad alto tasso di criminalità ; vorrebbero usare la bicicletta ma spesso hanno paura perfino ad uscire. Vivono con la madre single che da molto tempo ormai ha rinunciato a trovare lavoro e combatte contro la depressione mentre cerca di occuparsi dei figli mettendo insieme i fondi dell’assistenza sociale e i sussidi alimentari. Ms S è cresciuta senza modelli positivi cui far riferimento e senza completare gli studi. Nessuno le ha mai insegnato a cucinare nè a tenere i conti e il suo reddito risicato la costringe a scegliere tra la qualità  dei cibi e le altre cose da pagare; in effetti, il motivo per cui non abbiamo potuto contattarla al telefono è stato il fatto che la connessione era stata interrotta perchè non aveva pagato le bollette. Ms S è anche in difficoltà  a muoversi nelle trafile burocratiche del sistema Medicaid, il che comporta un’insufficiente copertura assicurativa anche per quanto riguarda i farmaci per i suoi figli.

Dopo la segnalazione ai servizi, ho potuto contattare la famiglia ogni 2 settimane e restare in contatto con l’operatore dei servizi sociali. E’ venuto fuori che la mia era la terza segnalazione relativa a questa famiglia, che adesso dovrà  comparire davanti al giudice per incuria. Secondo Ms S finora l’assistente sociale ha fatto poco per aiutare la sua famiglia. “Quello che fanno è stare a guardarci; noi non abbiamo bisogno di una babysitter.”

… In tutto il paese, il numero di casi di abuso fisico o sessuale è diminuito di oltre il 50%, mentre quelli di incuria sono rimasti costanti e attualmente rappresentano quasi i 3/4 delle segnalazioni ai servizi. Questo comporterà  la necessità  di ridefinire le priorità  dei servizi sociali…

In uno studio recente, su 595 casi segnalati di bambini ad alto rischio non sono state evidenziate differenze (per quanto riguarda le relazioni familiari, il supporto sociale, i problemi di comportamento dei bambini e il livello di scolarità  della madre) tra i bambini seguiti dai servizi e quelli non seguiti. Ciò significa che stiamo perdendo delle opportunità  di intervento efficace sui bambini e le famiglie più vulnerabili.

Penso che le limitate risorse disponibili vadano usate per supportare queste famiglie e non per interventi punitivi; esse hanno un disperato bisogno di supporto dato con empatia e adattato ai singoli bisogni da operatori che comprendano le forze che sottostanno ai comportamenti dei singoli. Le persone hanno diritto a condizioni che consentano a tutti la salute, in particolare pari opportunità  di studio, lavoro, salario, abitazione ed accesso alle cure, al cibo sano e agli spazi verdi; e ancora, alla speranza ed alla libertà  da razzismo, sessismo e altre forme di emarginazione.

Evidenze crescenti mettono in relazione una spropositata massa di patologie con le disuguaglianze nei determinanti sociali della salute, definiti come “le condizioni economiche, ambientali, politiche e sociali in cui le persone nascono, vivono, lavorano e invecchiano” … Le persone delle classi più povere hanno più probabilità  di nascere sotto peso e poi di passare rapidamente al sovrappeso e all’obesità , oltre ad avere un maggior rischio di malattie polmonari e cardiovascolari, difficoltà  di apprendimento, malattia mentale, scadente qualità  di vita e morte prematura… E’ molto difficile prendere le decisioni giuste in famiglie come quella di S, perchè hanno veramente poche possibilità  di scelta.

Se vogliamo spezzare il circolo vizioso delle disuguaglianze e continuare nella nostra tradizione medica di attivi difensori della giustizia sociale dobbiamo ampliare la nostra prospettiva al di là  del singolo individuo e confrontarci con le “cause delle cause”, a più livelli, e contribuire a creare ambienti sociali e fisici che promuovano la salute per tutti. In questa direzione sono indispensabili approcci complessi che prevedano la collaborazione tra partner non tradizionali (compresi sanitari, legislatori e mondo sociale)… Come disse Roosvelt, “il benessere di ciascuno di noi dipende assolutamente da quello di tutti noi”.

Confronting the Social Determinants of Health — Obesity, Neglect, and Inequity
Jennifer K. Cheng, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012; 367:1976-1977 – November 22, 2012